Zur gleichen Zeit, als Engesser sich in Freiburg über die mit seinem Präparat erzielten Erfolge freute, beschäftigte sich Carl Anton Ewald in Berlin mit den Verdauungskrankheiten. Bald sollte es einen Ringkampf geben zwischen diesen ungleichen Gegnern. Freilich nur mit Worten.
Engesser ist nicht bekannt, geschweige denn berühmt geworden. Bei Ewald war dies anders. 1870 hatte der damals 25jährige in Berlin promoviert, kurz darauf wurde er Assistent von Friedrich Theodor Frerichs, einem der führenden Kliniker jener Zeit, der zwanzig Jahre zuvor zu den Gegnern Bernards gehört hatte. Binnen kurzem folgte Ewalds Habilitation, er wurde Leiter der Berliner Frauensiechenanstalt, Redakteur der Berliner klinischen Wochenschrift und so weiter. Ein bekannter Mann. Die Titel aufzuzählen, die er anschließend noch bekommen hat, wäre sehr langwierig. Später stellte man ihn in eine Reihe mit den berühmtesten Internisten seiner Zeit, Wilhelm Leube, Adolf Kußmaul und anderen. Schon in den 70er Jahren hatte er sich einen Namen gemacht, er hatte um 1875 mit der Einführung des weichen Magenschlauches die Diagnostik der Magenkrankheiten ein großes Stück vorangebracht. Ewald war jemand, kein Zweifel. Ende der 70er Jahre war seine Meinung bereits so gefragt, daß er seine Vorlesungen auf vielfachen Wunsch drucken lassen sollte. Er entsprach dem gerne.
Wenn man sich zu dieser Zeit mit Verdauungskrankheiten befaßte, durfte eine mehr oder minder ausführliche Auseinandersetzung mit den im Handel erhältlichen künstlichen Verdauungspräparaten nicht fehlen. Ewald war ihnen gegenüber sehr skeptisch, 1879 sprach er sich sogar im Falle des etablierten Pepsins für das Do-it-yourself-Verfahren aus: Immerhin ist die Bereitung frischer Infuse so leicht, dass man sich überall, wo nicht ganz zuverlässige künstliche Präparate zu Gebote stehen, der frischen Extrakte bedienen sollte.110 Zu den zuverlässigen Pepsin-Präparaten zählte er nur die aus dem Hause Witte und die von Simon in Berlin.
Über die im Handel befindlichen Pankreatine, Ewald hatte das von Witte und von Simon getestet, fällte er ein vernichtendes Urteil: Ganz unwirksam auf Eiweiss sind die sogenannten Pankreatinpräparate. Und das war noch lange nicht alles: Indessen selbst wenn die letzteren [Präparate] verdauende Eigenschaften besässen, und ich habe ein englisches Präparat geprüft, welches in der That Fibrin in alkalischer Lösung gut löst, [...] für die therapeutische Verwendung, so weit sie die Darreichungt per os betrifft, sind die Pankreatinpräparate ganz werthlos.111
Die Gründe für diese Meinung kennen Sie. Kühne hatte gefunden, daß das Pepsin in saurer Lösung das Trypsin zerstört. Im Magen müßten die Präparate demnach ihre Wirkung verlieren. Deshalb ließ Ewald nur sehr wenige Möglichkeiten übrig, bei denen Pankreatine mit Erfolg gegeben werden könnten, unter der Voraussetzung, daß sie überhaupt wirksam sind: Nur für den gewiss ganz ausserordentlich seltenen Fall, dass die Magenverdauung gänzlich sistirt ist oder dass ein alkalischer Mageninhalt schon im Magen den Beginn einer künstlichen Pankreasverdauung gestattete, würde die Darreichung [...] eine rationelle Grundlage haben.112 Folglich gäbe es so gut wie gar keine Indikation für Pankreatin, wenn man einmal von diesen angeblich ausserordentlich seltenen Fällen absieht. Und der Schwierigkeit, eine sichere Diagnose zu stellen.
Ewald brauchte sich nicht auf das zu verlassen, was Kühne vor Jahren festgestellt hatte. Diese Versuche ließen sich im Reagenzglas recht einfach vornehmen. Ewald nahm eine gewisse Menge Fibrin, fügte eine bestimmte Menge Salzsäurelösung und Pepsin hinzu, um die Magenpassage zu simulieren, und gab Pankreatin dazu. Nach einer Stunde konnte man so ein Gemisch neutralisieren oder leicht alkalisch machen und sich darauf verlassen, daß in dieser Flüssigkeit kein Eiweiß mehr verdaut werden kann. Das Ergebnis dieser Simulation galt als Beweis. Das Pankreatin mußte im Magen unwirksam werden.
Engesser glaubte an die Möglichkeit der erfolgreichen therapeutischen Verwendung von Pankreatin, weil es Fakten gab, die dafür sprachen. Ewald wollte nicht daran glauben, weil einiges dagegen sprach. Das war der Gordische Knoten, der durchschlagen werden mußte. Noch waren sich die beiden Ärzte nicht begegnet.
Das sollte sich bald ändern. Auf der 52. Versammlung der Gesellschaft Deutscher Naturforscher und Ärzte, die im Herbst 1879 in Baden-Baden abgehalten wurde, trafen beide aufeinander. Es wurden Verdauungspräparate besprochen, Ewald hatte seine Meinung vertreten und auf den Uebelstand aufmerksam gemacht, dass selbst kräftig wirkende Pankreaspräparate durch die Einwirkung des Magensaftes ihre eiweissverdauende (tryptische) Wirkung verlieren, weil das Trypsin durch die Pepsinverdauung zerstört wird.113 Engesser reagierte sofort und behauptete, er habe ein Präparat entwickelt, bei dem dieses Problem überwunden worden sei, es würde nicht durch die Magenpassage zerstört. Sein Präparat enthalte ausschließlich Zymogen, und das sei nicht angreifbar durch die Pepsinverdauung.
Ewald wird sich durch den überschwenglichen Freiburger Arzt herausgefordert gefühlt haben. Sehr schnell kam der Konter, der Angriff auf das Argumentationsgebäude Engessers, das ihm bis dahin gänzlich unbekannt gewesen war. Im Dezember 1879 hielt er darüber einen Vortrag vor der Berliner medicinischen Gesellschaft, er muß sich sofort nach seiner Rückreise von Baden-Baden nach Berlin mit der Angelegenheit befaßt haben. Das Unwetter braute sich über Engesser zusammen.
Ewald fiel es nicht schwer, die Fehler in Engessers Gedankengang aufzudecken. Angeblich sollte Engessers Präparat ausschließlich Zymogen enthalten, es sollte aber in alkalischer Lösung eiweißverdauend wirken. Engesser hatte dies an Fällen aus der Praxis geschildert, Ewald bestätigte es durch in-vitro-Versuche. Man konnte das Engesser-Pulver in alkalischer Lösung auf Eiweiß einwirken lassen und bald die einsetzende Auflösung beobachten. Das Engesser-Pulver erwies sich als eben so verdauungskräftig wie das der Firma Savory & Moore oder das aus dem Hause Witte. Die Fabrik Witte hatte inzwischen ein wirksames Präparat entwickelt, nachdem das ältere von Ewald für völlig unwirksam befunden worden war.
Ausgerechnet die Wirksamkeit des Engesserschen Pulvers war es, die dessen Argumentation über den Haufen werfen mußte. Obige Anschauung Engesser's enthält [..] einen Widerspruch in sich selbst. Würde sein Präparat, wie Engesser immer wieder beteuerte, ausschließlich Zymogen enthalten, könnte es nichts verdauen. Heidenhain hatte nur deshalb das Zymogen entdeckt, weil diese Enzymvorstufe keine verdauende Kraft besitzt. In alkalischer Lösung kann aus dem Zymogen kein Trypsin abgespalten werden, wenn das Pulver in alkalischer Lösung trotzdem verdaut, muß vorher Trypsin vorhanden sein. Ewald hatte völlig recht, die Theorie Engessers stürzte in sich zusammen wie ein Kartenhaus. Das konnte jedenfalls nicht der Grund sein, weshalb Engessers Präparat die Magenpassage überstand.
Ewald betrachtete das Engessersche Pulver nunmehr als das, was es war, ein Präparat, das Pankreasenzyme enthielt. Genauso wie das englische oder das von Witte: Es wird sich daher auch gegen die Pepsinverdauung nicht anders wie andere Pankreaspräparate verhalten können, d.h. seine Wirksamkeit durch kräftiges Pepsin in saurer Lösung vernichtet werden. Womit alle bekannten Einwände für dieses Mittel gelten müßten.
Nur eines, das konnte Ewald sich nicht erklären: Nun ist es freilich sehr merkwürdig, dass das Engesser'sche Pankreaspulver auch in salzsäurehaltiger Lösung (0,3 pCt.) Fibrin verdaut - etwas, das nach den Angaben Kühnes und Danilewskys normalerweise nicht funktionieren könne, weil Salzsäure die Trypsinwirkung hemmt. Ewald blieb nichts anderes übrig, als dem Präparat des Freiburgers zu attestieren, es könne schon im Magen, bei saurer Reaktion, Eiweiß verdauen. Gesetzt den Fall, das feindliche Pepsin ist nicht in der Nähe.
Engesser hatte mit seinem Präparat praktische Erfolge gesehen, wie einst Fles. Er hatte an seinen Patienten, am Krankenbett, den Erfolg beobachten können. Es gab Fälle darunter, die an Eindeutigkeit dem von Fles in nichts nachstanden. Einbildung war das nicht. Fles hatte sich seinerzeit um die theoretischen Probleme einfach nicht gekümmert, er hatte gehandelt, trotz der Kontroversen um Bernards Versuchsergebnisse und obwohl er von Corvisarts Resultaten wußte, wonach die Wirkungen des Pepsins und des Pankreatins einander aufheben. Das hatte Kühne ja erst später präzisiert. Fles war der Problematik aus dem Weg gegangen, er stellte nur fest, mit seiner in der Praxis gewonnenen Erfahrung stimme dies nicht überein: Der künstliche Pancreassaft wurde nach jeder Mahlzeit genommen und somit mit dem Speisebrei vermischt, trotzdem war sein Einfluss auf die Lösung der Muskelfasern sehr auffallend.114 Trotz Magenpassage.
Ewald hätte sich darauf beschränken können, aufzudecken, wieso Engessers Argumentation falsch war. Um dann die richtige Lösung zu suchen. Die es geben mußte. Doch das tat Ewald nicht, er suchte nicht die richtige Lösung. Er hatte Engesser abgehakt, was dessen praktische Erfolge anging, müsse dahingestellt bleiben, ob sie tatsächlich durch das Medikament erreicht worden seien. Streng beweisend dafür, dass der erzielte günstige Erfolg durch den Gebrauch des Präparates und die specifisch tryptische Wirkung desselben hervorgerufen ist, sind sie ja nicht [...].115 Vielleicht waren die Ergebnisse auf die Diät oder andere therapeutische Maßnahmen zurückzuführen. Wer weiß. Nur eines hatte Engesser bei dem gestrengen Berliner erreichen können, dessen grundsätzliche Ablehnung dieser Mittel war ein wenig aufgeweicht worden. Vollständig hatte sich Ewald den praktischen Erfolgen nicht entziehen können. Er empfahl das Engessersche Mittel sogar, mit den genannten Vorbehalten, hauptsächlich bei Kindern, da ihr Magen nicht so viel des schädigenden Sekretes absondert. Und er blickte in die Zukunft: Wäre uns nun mit Hülfe des Engesser'schen Präparates, welches sich auch durch seine Billigkeit auszeichnet, oder durch sonstige wirksame "Pankreatine" möglich, die Darmverdauung in kräftiger Weise zu unterstützen oder zu bewerkstelligen, so wäre damit unzweifelhaft ein grosser Fortschritt in der Behandlung dispeptischer Zustände bei Kindern und Erwachsenen gegeben.116
Es gab die praktischen Erfolge, die nicht zu bestreiten waren. Und die in-vitro-Versuche, deren Ergebnisse ebenfalls nicht zu bestreiten waren. Beides widersprach sich. Irgendwo mußte sich ein Fehler eingeschlichen haben. Laborexperimente galten einem Arzt - nicht nur zur damaligen Zeit - aber als zuverlässigere Wissensquelle. Versuche im Reagenzglas lassen sich unendlich oft wiederholen, bei gleicher Versuchsanordnung kann man sich darauf verlassen, daß immer dasselbe passieren wird. Mit den Patienten ist das nicht ganz so einfach. Die entscheidende Frage war, ob man einen physiologischen Vorgang wie die Verdauung - ohne weiteres - im Reagenzglas nachstellen kann. Eine Frage, die schon Eberle mehr oder minder elegant übersprungen hatte. Auch jetzt stellte sich diese Frage niemand, zumindest nicht in diesem Zusammenhang.
Daß Ewald seinem Kollegen Engesser überlegen war, wenn es darum ging, wissenschaftlich zu argumentieren, das ist deutlich geworden. Gerade Ewald wäre deshalb der richtig Mann gewesen, sich diese Frage zu stellen. Vielleicht sogar, sie zu beantworten. Ewald wußte sehr wohl, daß es zwischen dem, was man im Labor beobachten kann, und dem, was sich im menschlichen Körper abspielt, Unterschiede gibt. Er wußte, daß die maximale Enzymwirkung nur erreichbar ist, wenn die entstehenden Spaltprodukte weggeräumt, resorbiert werden, Bedingungen, welche im gesunden Organismus allerdings realisirt, ausserhalb desselben aber nur annähernd herzustellen sind.117 Er wußte, daß in vielen Fällen nicht sowohl der Fermentmangel, als der Mangel des richtigen Säuregrades oder beider Faktoren [...] zu Störungen der Magenverdauung Veranlassung giebt.118 Beide Faktoren, die schädlich für die tryptische Wirkung sind, können pathologisch verändert sein. Nicht nur das, Engesser hatte darauf hingewiesen, wie sich im gesunden Magen der Salzsäuregrad während des Essens verändert, weil die Säure durch die Nahrung teilweise neutralisiert wird. Ewald hatte überdies erkannt, daß die Zerstörung des Trypsins in großem Maße vom Mischungsverhältnis der beteiligten Substanzen abhängt. Gab man sehr viel Pepsin mit verhältnismäßig wenig Pankreatin in eine saure Lösung, war das Pankreatin bald unwirksam. Umgekehrt blieb 1,0 Grm. Pankreaspulver mit 0,3 Pepsin (Witte) und 100 Ccm. Salzsäurelösung von 0,3 pCt. nach 3stündiger Digestion und Zufügen von Soda bis 1,5 pCt. auf Fibrin wirksam.119
Kurz und gut, Ewald wußte nur zu genau, dass man nicht ohne Weiteres sagen kann ob sich die Verhältnisse im Magen ebenso wie im Verdauungsofen gestalten.120 Das wäre der richtige Weg gewesen, auf dem man die Erklärung für die Wirksamkeit der Pankreasenzyme hätte finden können. Ewald beschritt ihn nicht, obwohl er den Schlüssel zur Lösung des Rätsels in der Tasche hatte. Er hatte Engesser hinweggefegt, seine Argumentation widerlegt, ihn unmöglich gemacht. Dieser war dem Ansturm nicht gewachsen, er blieb defensiv, rückte von seiner Zymogen-Theorie nicht ab, mit der die Firma Keller bis in die 30er Jahre des 20. Jahrhunderts die angeblichen Vorzüge ihres Präparates bewarb.
Ewalds glasklarer Argumentationsweise konnten sich die meisten Ärzte nicht entziehen, zumal seine Worte im Kollegenkreis großes, größeres, Gewicht hatten. Was am Ende blieb, war das Dogma, Pankreatine könnten nur in sehr seltenen Fällen erfolgreich gegeben werden, weil sie im Magen ihre Wirksamkeit verlieren. Oder sie müßten gegen den Magensaft geschützt werden. Es waren allein die in-vitro-Versuche, die zählten.
